-
-
Фамилия и имя ребенка*
Введите фамилию ребенка
-
Дата рождения (дата, месяц, год)*
Введите день рождения
-
Введите месяц рождения
-
Введите год рождения
-
Полных лет*
Введите полный возраст
-
Ф.И.О. 1-е лицо (мама или папа):*
Введите ФИО матери или отца
-
Моб.:*
Введите мобильный матери или отца
-
E-mail:*
Введите e-mail матери или отца
-
Viber (на основном номере, если есть):
Введите Viber матери или отца
-
Ф.И.О. 2-е лицо:*
Введите ФИО второго сопровождающего
-
Ф.И.О. 2-е лицо:*
Введите второго сопровождающего
-
Моб.:*
Введите мобильный второго сопровождающего
-
E-mail:
Введите e-mail второго сопровождающего
-
Viber (на основном номере, если есть):
Введите Viber второго сопровождающего
-
Если ребенка на занятия будет сопровождать кто-то, кроме 1-го и 2-го лица, укажите ФИО и контактные данные: Кем приходится
Введите ФИО третьего сопровождающего
-
Ф.И.О.:
Введите ФИО другого сопровождающего
-
Моб.:
Введите телефон третьего сопровождающего
-
Адрес (для экстренных случаев): город*
Введите город
-
район
Введите район
-
улица*
Введите улицу
-
Дом*
Введите дом
-
Корпус
Введите корпус
-
Квартира*
Введите квартиру
-
Тел. домашний
Введите домашний телефон
-
Ваши предварительные намерения и пожелания в Студии Серебрянских
Занимался ли ранее ребенок каким-то видом спорта:*
Введите виды спорта
-
Если да, то каким:
Введите свой вид спорта
-
Вид:
Введите длительность
-
Когда окончили:
Введите окончание занятий
-
Какой уровень нагрузки для своего ребенка Вы предпочитаете?*
Выберите уровень нагрузки
-
Ваше предварительное намерение посещения Студии:*
Выберите цель посещения Студии
-
Что привлекло Вас в «Студию Серебрянских» (отметьте до 3-х пунктов):*
Выберите преимущества Студии
-
Ожидания от занятий в «Студии Серебрянских» (отметьте до 3-х пунктов):*
Выберите ожидания от занятий
-
Свой вариант
Выберите свой вариант
-
Медицинская карта ребенка
Особенности Вашего ребенка (текущие болезни, опасения, психологические проблемы, на что, по Вашему мнению, тренеру и администрации необходимо обратить внимание):*
Введите особенности ребенка
-
Краснуха
Введите информацию о краснухе
-
Когда
Введите информацию о краснухе
-
Ветряная оспа
Введите информацию о ветряной оспе
-
Когда
Введите информацию о ветряная оспе
-
Корь
Введите информацию о кори
-
Когда
Введите информацию о кори
-
Травмы, переломы
Введите информацию о травмах
-
Когда
Введите информацию о травмах
-
Операции. Какие:
Введите информацию о операциях
-
Когда?
Введите информацию о операциях
-
Сотрясение мозга
Введите информацию о сотрясении мозга
-
Когда
Введите информацию о сотрясении мозга
-
Состоим на учете
Введите информацию о учете
-
Где?
Введите информацию о сотрясении мозга
-
Диагноз
Введите информацию о сотрясении мозга
-
Сахарный диабет
Введите информацию о диабете
-
Аллергия
Введите информацию о аллергии
-
на что?
Введите информацию о аллергии
-
Заболевания уха, горла, носа
Введите информацию о заболеваниях уха, горла, носа
-
Заболевания кожи (нейродермит)
Введите информацию о заболеваниях кожи
-
Глаукома
Введите информацию о глаукоме
-
Заболевания крови, нарушение свертываемости
Введите информацию о заболеваниях крови
-
Заболевание костной системы, суставов
Введите информацию о заболеваниях костной системы, суставов
-
Эпилепсия
Введите информацию о эпилепсии
-
Заболевания ЖКТ
Введите информацию о заболеваниях ЖКТ
-
Болезни печени
Введите информацию о болезнях печени
-
Болезни почек
Введите информацию о болезнях почек
-
Заболевания легких (например, бронхиальная астма)
Введите информацию о заболеваниях легких
-
Аутизм
Введите информацию о аутизме
-
Синдром Дауна
Введите информацию о Синдроме Дауна
-
ВИЧ
Введите информацию о ВИЧ
-
Головные боли
Введите информацию о головных болях
-
Сосудистые заболевания
Введите информацию о сосудистых заболеваниях
-
Болезни сердца
Введите информацию о болезнях сердца
-
Повышение или понижение артериального давления, кровь из носа
Введите информацию о артериальном давлении
-
Заболевания щитовидной железы
Введите информацию о заболеваниях щитовидной железы
-
Прочие заболевания
Введите информацию о прочих заболеваниях
-
Я даю свое согласие на включение моих персональных данных в базу данных «Студии Серебрянских». Своей подписью я подтверждаю точность и абсолютную достоверность всех вышеупомянутых данных. Я, путем подписания, подтверждаю, что ознакомлен(а) с Правилами посещения и безопасности занятий, и даю согласие «Студии Серебрянских» на обработку моих персональных данных, в т.ч. фото, и предоставление доступа к персональным данным с целью размещения на сайте студии и соцсетей и рекламных материалов, ФИ ребенка, предоставления услуг мне «Студии Серебрянских»; подтверждаю, что получил(а) уведомление о включении информации обо мне в базу персональных данных и получил(а) разъяснение про свои права, как субъект персональных данных, согласно ст.8 Закона Украины «О защите персональных данных».*
Введите согласие на обработку данных
-
Ф.И.О. заполняющего анкету*
введите свое ФИО
-