Анкета здоровья ребенка
ПечерскОболоньПознякиКозин

Звони в Call-центр (044)502-21-22 или закажи Пробный урок онлайн

 
  • - более 13 500 воспитанников
  • - 19 лет успешного преподавания
  • - авторская программа обучения
 
Главная / Родителям / Анкета здоровья ребенка
Скачать, заполнить и
передать администратору
Анкета
  2. Фамилия и имя ребенка*
    Введите фамилию ребенка
  3. Дата рождения (дата, месяц, год)*
    Введите день рождения
  4. Введите месяц рождения
  5. Введите год рождения
  6. Полных лет*
    Введите полный возраст
  7. Ф.И.О. 1-е лицо (мама или папа):*
    Введите ФИО матери или отца
  8. Моб.:*
    Введите мобильный матери или отца
  9. E-mail:*
    Введите e-mail матери или отца
  10. Viber (на основном номере, если есть):
    Введите Viber матери или отца
  11. Ф.И.О. 2-е лицо:*
    Введите ФИО второго сопровождающего
  12. Ф.И.О. 2-е лицо:*
    Введите второго сопровождающего
  13. Моб.:*
    Введите мобильный второго сопровождающего
  14. E-mail:
    Введите e-mail второго сопровождающего
  15. Viber (на основном номере, если есть):
    Введите Viber второго сопровождающего
  16. Если ребенка на занятия будет сопровождать кто-то, кроме 1-го и 2-го лица, укажите ФИО и контактные данные: Кем приходится
    Введите ФИО третьего сопровождающего
  17. Ф.И.О.:
    Введите ФИО другого сопровождающего
  18. Моб.:
    Введите телефон третьего сопровождающего
  19. Адрес (для экстренных случаев): город*
    Введите город
  20. район
    Введите район
  21. улица*
    Введите улицу
  22. Дом*
    Введите дом
  23. Корпус
    Введите корпус
  24. Квартира*
    Введите квартиру
  25. Тел. домашний
    Введите домашний телефон

  26. Ваши предварительные намерения и пожелания в Студии Серебрянских

    Занимался ли ранее ребенок каким-то видом спорта:*
    Введите виды спорта
  27. Если да, то каким:
    Введите свой вид спорта
  28. Вид:
    Введите длительность
  29. Когда окончили:
    Введите окончание занятий
  30. Какой уровень нагрузки для своего ребенка Вы предпочитаете?*
    Выберите уровень нагрузки
  31. Ваше предварительное намерение посещения Студии:*
    Выберите цель посещения Студии
  32. Что привлекло Вас в «Студию Серебрянских» (отметьте до 3-х пунктов):*
    Выберите преимущества Студии
  33. Ожидания от занятий в «Студии Серебрянских» (отметьте до 3-х пунктов):*
    Выберите ожидания от занятий
  34. Свой вариант
    Выберите свой вариант

  35. Медицинская карта ребенка

    Особенности Вашего ребенка (текущие болезни, опасения, психологические проблемы, на что, по Вашему мнению, тренеру и администрации необходимо обратить внимание):*
    Введите особенности ребенка
  36. Краснуха
    Введите информацию о краснухе
  37. Когда
    Введите информацию о краснухе
  38. Ветряная оспа
    Введите информацию о ветряной оспе
  39. Когда
    Введите информацию о ветряная оспе
  40. Корь
    Введите информацию о кори
  41. Когда
    Введите информацию о кори
  42. Травмы, переломы
    Введите информацию о травмах
  43. Когда
    Введите информацию о травмах
  44. Операции. Какие:
    Введите информацию о операциях
  45. Когда?
    Введите информацию о операциях
  46. Сотрясение мозга
    Введите информацию о сотрясении мозга
  47. Когда
    Введите информацию о сотрясении мозга
  48. Состоим на учете
    Введите информацию о учете
  49. Где?
    Введите информацию о сотрясении мозга
  50. Диагноз
    Введите информацию о сотрясении мозга
  51. Сахарный диабет
    Введите информацию о диабете
  52. Аллергия
    Введите информацию о аллергии
  53. на что?
    Введите информацию о аллергии
  54. Заболевания уха, горла, носа
    Введите информацию о заболеваниях уха, горла, носа
  55. Заболевания кожи (нейродермит)
    Введите информацию о заболеваниях кожи
  56. Глаукома
    Введите информацию о глаукоме
  57. Заболевания крови, нарушение свертываемости
    Введите информацию о заболеваниях крови
  58. Заболевание костной системы, суставов
    Введите информацию о заболеваниях костной системы, суставов
  59. Эпилепсия
    Введите информацию о эпилепсии
  60. Заболевания ЖКТ
    Введите информацию о заболеваниях ЖКТ
  61. Болезни печени
    Введите информацию о болезнях печени
  62. Болезни почек
    Введите информацию о болезнях почек
  63. Заболевания легких (например, бронхиальная астма)
    Введите информацию о заболеваниях легких
  64. Аутизм
    Введите информацию о аутизме
  65. Синдром Дауна
    Введите информацию о Синдроме Дауна
  66. ВИЧ
    Введите информацию о ВИЧ
  67. Головные боли
    Введите информацию о головных болях
  68. Сосудистые заболевания
    Введите информацию о сосудистых заболеваниях
  69. Болезни сердца
    Введите информацию о болезнях сердца
  70. Повышение или понижение артериального давления, кровь из носа
    Введите информацию о артериальном давлении
  71. Заболевания щитовидной железы
    Введите информацию о заболеваниях щитовидной железы
  72. Прочие заболевания
    Введите информацию о прочих заболеваниях
  73. Я даю свое согласие на включение моих персональных данных в базу данных «Студии Серебрянских». Своей подписью я подтверждаю точность и абсолютную достоверность всех вышеупомянутых данных. Я, путем подписания, подтверждаю, что ознакомлен(а) с Правилами посещения и безопасности занятий, и даю согласие «Студии Серебрянских» на обработку моих персональных данных, в т.ч. фото, и предоставление доступа к персональным данным с целью размещения на сайте студии и соцсетей и рекламных материалов, ФИ ребенка, предоставления услуг мне «Студии Серебрянских»; подтверждаю, что получил(а) уведомление о включении информации обо мне в базу персональных данных и получил(а) разъяснение про свои права, как субъект персональных данных, согласно ст.8 Закона Украины «О защите персональных данных».*
    Введите согласие на обработку данных
  74. Ф.И.О. заполняющего анкету*
    введите свое ФИО